倒查医保基金,53家医疗机构被解除医保协议

近日,河北邯郸市医疗保障局通报了邯郸爱民中医医院骗取医保基金案、邯山区春风翔宏社区卫生服务中心骗取医保基金案、魏县南双庙乡薛庄村卫生所骗取医保基金案等10起欺诈骗取医保基金典型案例,追回医保基金的同时,对部分违规机构进行了解除医保服务协议相关处罚。

其中这10起欺诈骗取医保基金典型案例涉及的医疗机构,主要为县级以下医疗机构,包含县级医院、社区卫生服务中心、村卫生室,其中一直在基层存在的“通过管接管送管吃饭,出院退还住院押金等方式诱导参保人住院”行为被揪出、公示。

邯郸市打击欺诈骗取医保基金10起典型案例

■ 1.邯郸爱民中医医院骗取医保基金案

根据群众举报问题线索,经查,邯郸爱民中医医院存在降低入院标准,执业行为不规范,过度治疗,收费不合理。依据有关规定,解除其医保服务协议,追回扣除医保基金33.1万元。

■ 2.邯山区春风翔宏社区卫生服务中心骗取医保基金案

根据群众举报问题线索,经查,邯山区春风翔宏社区卫生服务中心存在药品管理混乱,购药无发票、无销货清单的问题。中医师就诊时间与病历记载查房开药时间不符;中草药、射频电疗、化验违规申报医保支付费用;串换药品;通过管接管送管吃饭,出院退还住院押金等方式诱导参保人住院。依据有关规定,解除其医保服务协议,追回扣除医保基金29.3万元。

■ 3.魏县南双庙乡薛庄村卫生所骗取医保基金案

根据群众举报问题线索,经查,魏县南双庙乡薛庄村卫生所存在门诊购药无处方、药品进销存台账不规范、串换药品、普通门诊退费抵顶个人参保费用等问题。依据有关规定,解除其医保服务协议,追回扣除医保基金2.07万元。

■ 4.临漳县妇幼保健院儿童康复科骗取医保基金案

根据群众举报问题线索,经查,临漳县妇幼保健院儿童康复科存在运动疗法、语言训练、吞咽功能训练、手指点穴、射频电疗等不合理收费;药品、耗材、试剂账实不符等问题。依据有关规定,解除临漳县妇幼保健院儿童康复科医保服务协议,追回扣除医保基金29.5万元。

■ 5.丛台区创新福瑞社区卫生服务中心骗取医保基金案

邯郸市医疗保障局、邯郸市公安局联合检查发现,非医保定点机构耀康盲人按摩店悬挂“医保合作单位”标牌,经现场搜查,发现丛台区创新福瑞社区卫生服务中心作为医保定点,违规为该按摩店提供医保刷卡结算服务。依据有关规定,暂停丛台区创新福瑞社区卫生服务中心医保服务协议,追回扣除医保基金5万元。

■ 6.武安市居民李某某冒名住院报销骗取医保基金案

武安市医疗保障局在打击欺诈骗保专项行动中,发现李某某冒用他人医保凭证住院报销。经多方核实,被冒名人当时在外地打工。依据有关规定,已追回医保基金。该案公安部门已介入调查。

■ 7.武安市参保居民霍某某虚假发票骗取医保基金案

武安市医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动中,发现参保居民霍某某转外就医3.96万元的住院发票为虚假发票。该案公安部门已介入调查。

■ 8.大名县西付集乡东冯村卫生室骗取医保基金案

大名县医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动中,发现大名县西付集乡东冯村卫生室存在大处方、过度治疗,留存参保居民身份证件、医保本、销毁医保报销单据和处方等问题,拒绝、阻挠医疗保障部门开展监督检查。依据有关规定,解除其医保服务协议。  

■ 9.大名县爱心医院挂名、挂床住院骗取医保基金案

大名县医疗保障局通过数据分析发现可疑数据线索,经查,参保居民邱某在大名县爱心医院住院,两天后转到大名县人民医院住院。邱某在大名县人民医院住院期间,爱心医院未及时办理出院手续,重复产生住院费用。依据有关规定,暂停大名县爱心医院医保服务协议,追回扣除医保基金2.09万元。

■ 10.临漳国仁医院骗取医保基金案

临漳县医疗保障局经医保后台数据筛查,发现临漳国仁医院存在可疑数据。经查,临漳国仁医院存在医嘱与清单不符、无指征用药、出院超剂量带药等问题。依据有关规定,解除其医保服务协议,追回扣除医保基金1.01万元。

倒查医保基金,53家医疗机构被解除医保服务协议

据邯郸市医疗保障局官方公众号显示,今年1月开始,邯郸市深入开展了自查自纠,要求所有定点医药机构对2017-2018年的医保基金使用情况,逐条逐项自查自纠。各定点医药机构针对发现问题,退回基金880.59万元。

对违规线索进行深挖严查,共承办国家和省移交案件线索20件,均严格按照时限、标准结案,追回违规费用551.75万元。在各定点医药机构自查自纠的基础上,全市医保系统查处422家定点医药机构,涉及违规费用844.7万元。

截至目前,全市医保系统按照协议认定扣款和定点医药机构主动退回违规费用共计2277.04万元,暂停定点医药机构医保服务72家,解除医保服务协议53家,追责问责18人。

近期,各地密集地公布了当地骗保案,6月青岛市在全市范围内共稽查定点医药机构2939家,追回医保基金628.05万元,对170家约谈限期整改,49家暂停医保业务,53家解除医疗服务协议,对1名参保人给予行政处罚,并曝光5起典型案例。

我们从近期曝光的案件上可以看到,医保整治工作不仅治理当下的一些医保相关的不端行为,更是倒查医疗机构几年前的医疗行为,开展“回头看”行动。

据公开资料显示,2018年全国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来,各地检查发现违法违规定点医疗机构3.4万家,其中解除协议550家、移交司法123家;发现违法违规定点零售药店3.2万家,其中解除协议734家、移交司法4家;发现违法违规参保人员24192人,其中暂停结算8283人、移交司法487人,追回医保基金近10亿元。

欠的总是要还的,国家医疗保障局成立以来,对欺诈骗保行为敢抓、能抓,值得各医疗机构警示,不断规范医疗行为。

来源:邯郸市医疗保障局

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